| 製 品 | 容 量 | 依頼金額 | 依頼数 |
|---|---|---|---|
| 威 龍 | ３箱１２粒 | ９，９８０円 | |
| 威 龍 | ６箱２４粒 | １９，８００円 | |
| 威 龍 | １２箱４８粒 | ３３，６００円 | |
| 威 龍 | ３０箱１２０粒 | ６９，０００円 | |
| 超威龍 | ３箱１２粒 | １１，８８０円 | |
| 超威龍 | ６箱２４粒 | ２１，９００円 | |
| 超威龍 | １２箱４８粒 | ３７，８００円 | |
| 新皇帝超威龍 | １箱４粒 | ５，９８０円 | |
| 新皇帝超威龍 | ３箱１２粒 | １６，８００円 | |
| 新皇帝超威龍 | ６箱２４粒 | ３１，８００円 | |
| 新皇帝超威龍 | １２箱４８粒 | ５８，８００円 | |
| 女 龍 | １箱１２粒 | １２，０００円 | |
| 女 龍 | ２箱２４粒 | ２１，８００円 | |
| 女 龍 | ５箱６０粒 | ４９，８００円 | |
| エストレス | １箱１２粒 | １９，８００円 | |
| エストレス | １箱２４錠 | ３５，８００円 | |
| エストレス | １箱６０粒 | ７９，８００円 | |
| EMS国際高速料金 | １，５００円 |
| 氏名 | 生年月日 |
| 送付先ご住所 | 電話番号 |
| 郵便局留の場合 ○○郵便局留め 郵便局からの連絡はありません。 | 郵便局留め |